Mitä punasolumorfologia kertoo anemian syistä

Mitä punasolumorfologia kertoo anemian syistä Pentti Mäntymaa ISLAB, Kuopion aluelaboratorio

Mikä on anemia? • Veren hemoglobiini laskee alle viitealueen: – miehillä alle 134 g/l – naisilla alle 117 g/l – lapsilla iän mukaiset viitealueet

Perusverenkuva (PVK) Osatutkimus

Kansalliset viitevälit

Yksikkö

Hb

134-167 (miehet) 117-155 (naiset)

g/l

HKR

0.39 - 0.50 (miehet) 0.35 - 0.46 (naiset)

osuus

Eryt

4.3 - 5.7 (miehet) 3.9 - 5.2 (naiset)

X 1012/l

MCH

27 - 33

pg

MCV

82 - 98

fl

MCHC

320 - 355

g/l

Leuk

3.4 – 8.2

X 109/l

Trom

150 – 360

X 109/l

Punasoluindeksit • Punasolujen keskitilavuus (MCV) – Mean cellular volume – MCV = HKR / Eryt (yksikkö: fl) • Punasolujen hemoglobiinin keskimassa (MCH) – Mean cellular haemoglobin – MCH = Hb / Eryt (yksikkö: pg) • Punasolujen hemoglobiinin keskimassakonsentraatio (MCHC) – Mean cellular haemoglobin concentration – MCHC = Hb / HKR (yksikkö: g/l)

Punasolujen koon vaihtelu • • • •

•

Red Cell Distribution Width (RDW) Punasolujen koon keskihajonta Vaihtelu ilmoitetaan prosentteina. Merkitys: • normaalisti punasolut ovat varsin tasakokoisia. • jos RDW on yli 15 %, vaihtelua on tavallista enemmän (= anisosytoosi). Antaa tietoa esimerkiksi: • hemolyysiin tai vuotoon liittyvästä punasolujen uudistuotannosta (retikulosytoosi) • anemioihin liittyvästä punasolujen koon vaihtelusta • tasaisesta mikro- tai makrosytoosista

Retikulosyytit • veressä kiertäviä nuoria punasoluja, joissa on jäljellä ribosomaalista RNA:ta • voidaan määrittää verisolulaskijoilla RNA:han sitoutuvien väriaineiden avulla • viiteväli 0.6 – 2.0 % (aikuiset) • veren sivelyvalmisteessa retikulosyytit ovat suurehkoja, sinertävästi värjäytyviä punasoluja • määrän lisääntyminen veressä on merkki punasolutuotannon kiihtymisestä luuytimessä (sininen polykromasia).

Anemioiden luokittelu 1.

Luokittelu solukoon (MCV) mukaisesti: • mikrosyyttiset anemiat (MCV alle 82 fl) • normosyyttiset anemiat (MCV 82 – 98 fl) • makrosyyttiset anemiat (MCV yli 98 fl)

2.

Luokittelu syntymekanismin mukaan: • punasolujen vähentynyt tuotanto (Retik alentunut) • punasolujen lisääntynyt tuhoutuminen elimistössä (hemolyysi) (Retik koholla) • verenhukka (traumaan liittyvä vuoto, kuukautis- tai gikanavan vuoto) (Retik yleensä koholla)

3.

Anemian lopullinen diagnoosi

Veren sivelyvalmiste

Normaali löydös

Raudanpuuteanemia • • • •

yleisin anemian tyyppi Suomessa rauta on välttämätön Hb:n muodostukselle 1. vaihe: luuytimen rautavarastot vähenevät 2. vaihe: S-Ferritiini matala, S-TfR korkea, luuytimen rautavärjäyksessä ei nähdä rautaa • 3. vaihe: mikrosyyttinen ja hypokrominen anemia (Hb, MCV ja MCH alentuneita) • diagnostisena haasteena on erottaa raudanpuuteanemia sekundaarianemiasta ja talassemia minorista

Raudanpuuteanemia - punasolut mikrosyyttisiä ja hypokromisia - ovalosyyttejä ja kynäsoluja

Raudanpuuteanemia ja punasolusiirto

Kroonisen taudin anemia eli sekundaarianemia • kroonisiin systeemi- ja elinsairauksiin liittyvä anemia, taustalla esim. pitkäaikainen infektio, reuma tai maligniteetti • tärkeä anemian syy sairaalapotilailla • raudan normaali kuljetus punasolutuotannon käyttöön häiriintyy • seurauksena normosyyttinen tai mikrosyyttinen anemia • erotusdiagnostiikka raudan puutteeseen vaatii lisätutkimuksia: S-Ferrit, S-TfR ja S-Hepsid • epäselvissä tilanteissa luuydintutkimus (rautavärjäys) pois sulkee raudan puutteen

Rautavärjäys luuytimestä, normaalit rautavarastot

Makrosyyttinen anemia = Hb alentunut ja MCV koholla • Syitä: – B12-vitamiinin tai folaatin puute (johtavat megaloblastiseen anemiaan) – alkoholin suurkulutus – maksasairaus – hemolyysi tai vuoto, jos siihen liittyy voimakas retikulosytoosi – hypotyreoosi – pahanlaatuiset verisairaudet, kuten MDS

Normaalit punasolut

Makrosytoosi

- MCV 95 fl ja RDW 12 %

- MCV 105 fl ja RDW 21 %

Megaloblastinen anemia • • • •

matala Hb ja korkea MCV lisäksi usein leukopenia ja trombosytopenia perustutkimukset: S-B12-Vitamiini ja E-Folaatti kiireellinen luuydintutkimus, jos Hb on matala ja on muita sytopenioita (ak. leukemian poissulku) • ongelmatilanteissa S-Holotranskobalamiini (biologisesti aktiivinen B12-vitamiini) • etiologian selvittely: – gastroskopia ja koepalat mahalaukusta – ulosteen parasiitit • hoitovaste: Retik ja Hb nousee vitamiinihoidolla

Megaloblastinen anemia - makrosyyttejä

ja yliliuskoittunut neutrofiili

Hemolyyttinen anemia • johtuu punasolujen lisääntyneestä tuhoutumisesta • johtuu joko itse punasolujen poikkeavuudesta tai jostakin ulkoisesta tekijästä, joka aiheuttaa punasolujen tuhoutumisen • kompensoitu hemolyysi: punasolujen tuhoutuminen lisääntynyt ja punasolujen tuotanto vilkastunut (Retik koholla), mutta ei anemiaa • kun kompensaatiomekanismit eivät riitä, on seurauksena hemolyyttinen anemia • harvinainen anemian syy Suomessa

Hemolyysin tutkiminen • kiihtynyt punasolujen hajoaminen ja kompensatorisesti kiihtynyt uudismuodostus – E-Retik ja S-TfR koholla (vilkastunut tuotanto) – S-Haptoglobiini matala (sitoo vapautuvan Hb:n) – S-LD (punasoluista), S-Bil (vapautuvan Hb:n metabolian tuotteena) ja P-Hb ovat koholla – suora Coombs on positiivinen immuunihemolyyttisessä anemiassa – veren sivelyvalmiste: fragmentit, sferosyytit, sininen polykromasia, agglutinaatioryhmitys

1. Perinnölliset hemolyyttiset anemiat – solukalvon rakenneproteiinien poikkeavuudet • perinnöllinen sferosytoosi (esiintyvyys 1:5000) – punasolun energia-aineenvaihdunnan häiriöt • glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puute – periytyvät hemoglobiinipoikkeavuudet: • poikkeava hemoglobiinimolekyyli (esim. sirppisoluanemia) tai riittämätön globiiniketjujen tuotanto (talassemiat) • huomioitava maahanmuuttajaväestössä!

Perinnöllinen sferosytoosi

Perinnöllinen stomatosytoosi ja elliptosytoosi

Talassemiat • taustalla on punasolujen globiinituotannon perinnöllinen häiriö, jonka seurauksena syntyy hemoglobiinivaje • anemian syynä on sekä punasolujen tehoton tuotanto että lisääntynyt hajoaminen (hemolyysi) • verenkuvassa todetaan hypokrominen ja mikrosyyttinen anemia (kuten Fe-puutteessakin) • maalitaulusolut, runsas poikilosytoosi ja punasolujen basofiiliset pilkut viittaavat talassemiaan • diagnoosi vaatii erityistutkimuksia (HPLC tai PCR)

Alfatalassemia (Hb 85, Eryt 5,79, MCV 69, MCH 17, RDW 26%, Retik 2,8%)

Alfatalassemia

Beetatalassemia (Hb 91, Eryt 5,98, MCV 54, MCH 15)

Beetatalassemia

2. Hankinnaiset hemolyyttiset anemiat –

immuunihemolyyttiset anemiat: • hemolyysin aiheuttavat punasoluihin kohdistuvat vasta-aineet (autovasta-aineita tai allovasta-aineita esim. punasolusiirron seurauksena) • veren sivelyssä agglutinaatiota ja sferosyyttejä – lääkkeiden aiheuttama hemolyysi • tavallisimmin immunologisella mekanismilla, esim. penisilliini (yleensä iv.) – pilkkoutumishemolyysi (fragmentaatiohemolyysi) • punasolut joutuvat poikkeavaan mekaaniseen rasitukseen, jolloin vika on verenkiertoelimistössä (esim. sydämen läppäviat) • veren sivelyssä punasolufragmentteja

Agglutinaatio ja raharulla

Voimakas autoimmuunihemolyysi (AIHA) - 1 v. lapsi: Hb 45, MCV 102, Eryt 1,37, E-Retik 16,5 % - sferosyyttejä, polykromasia, erytroblasteja, agglutinaatiota

Fragmentaatiohemolyysi - punasolufragmentteja ja polykromasia

Fragmentaatiohemolyysi

Kiitos!