VPI PET INSURANCE CLAIM FORM

       

VPI®  PET  INSURANCE  CLAIM  FORM                  

Fill  out  one  claim  form  per  pet.  Submit  itemized,  legible  invoices.  Incomplete  claim  submissions   may  delay  claim  processing.   No.  of  pages:  ____                                                 1   POLICYHOLDER  INFORMATION     ADDRESS:         POLICY  NUMBER:         CITY:           PET  NAME:     STATE:       ZIP:           PHONE  (H):           PHONE  (W):               NAME:         EMAIL:             NEW  CONTACT  INFORMATION?  Write  your  new  information  here:      ___________________________________________________________________          

 

 

2   CLAIM  DETAILS    

 

REASON  FOR  VISIT  (CHECK  ALL  THAT  APPLY): □ WELLNESS  SERVICES  

TREATMENT  DATE(S):  

 

FROM:  

/  

/    

/  

/    

 

□ INJURY  OR  ILLNESS    Write  the  diagnosis  in  the  box  below.  

TO:  

   

WHAT  INJURY  OR  ILLNESS  DID  YOUR  VETERINARIAN  DIAGNOSE?      

HOSPITAL/CLINIC  NAME:  

 

A  diagnosis  is  the  medical  condition  treated.  Please  do  not  list  symptoms.  For  example,  if  your  pet  broke  a  bone,  a  symptom  might  be  “limping,”  but   the  diagnosis  would  be  “broken  bone.”  Your  veterinarian  can  help  you  with  the  diagnosis.  Include  a  copy  of  your  pet’s  treatment  records  and  lab   results  for  this  visit  if  there  is  more  than  one  condition  being  treated,  your  pet  stayed  at  the  hospital  overnight  or  the  diagnosis  has  not  been   determined.  Please  do  not  write  “See  Attached”  or  list  the  services  shown  on  your  invoice.      

 

3   INVOICE(S)  TOTAL    

   

You  must  submit  itemized  invoices  with  your  claim  form.       Do  not  send  estimates.      

$    

4   POLICYHOLDER  SIGNATURE  and  DATE    

 

By  signing  this  claim  form,  I  confirm  that  to  the  best  of  my  knowledge  the  

X                                                                                    /          /                                                     information  I  have  provided  is  true  and  correct.  I  authorize  my  veterinarian  to  

 

 

 

 

release  medical  records  and  give  consent  to  Veterinary  Pet  Insurance  Company   in  California  and  DVM  Insurance  Agency  in  all  other  states  to  communicate  with   my  veterinarian  or  veterinarian’s  staff.    

5   SUBMIT  CLAIM  FORM  and  INVOICE(S)    

Please  submit  your  claim  by  one  method  only.       Duplicate  claim  submissions  will  delay  claim  processing.  

 

 

FAX        

 

 

                         -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐OR-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   MAIL       VPI  Claims  Department         PO  Box  2344     Brea,  CA  92822-­‐2344  

     

(714)  989-­‐5600        No  cover  sheet  necessary.  

  CF-­‐1  (05-­‐12)                                                                                                    ©2012  Veterinary  Pet  Insurance  Company                                                                                    12RET1882  

 

 

     

 

VPI  CLAIMS  DEPARTMENT  NOTES  ONLY                            

   

 

FAX  ONLY  THE  FRONT  PAGE  OF  THIS  CLAIM  FORM   DO  NOT  PAPERCLIP  OR  STAPLE  ANYTHING  THAT  MAY  COVER  PART  OF  YOUR  CLAIM  FORM  OR  INVOICE  

  The  VPI  Policyholder  Portal  gives  you  24/7  access  to  your  policy.  Log  on  at  my.petinsurance.com.  

  Check  Your  Claim  Status  Online   Log  on  to  the  VPI  Policyholder  Portal  at  my.petinsurance.com  and  click  on  “View  Claims  History.”  The   status  of  faxed  or  mailed  claims  will  be  available  72  hours  after  they  are  received.     Policyholder  User  Guide  (PUG)     Find  answers  to  common  claims  questions  in  the  Policyholder  User  Guide  (PUG  for  short).  Each  video   addresses  common  claim-­‐related  policyholder  questions,  including:   • Where  can  I  get  claim  forms?   •

How  do  I  file  a  claim?  

•

How  do  I  avoid  delays  when  filing  a  claim?  

•

What  are  medical  records  and  what  do  they  look  like?  

  Log  on  to  your  VPI  Policyholder  Portal  account  at  my.petinsurance.com  or  visit  PUG  directly  at   www.petinsurance.com/PUG.    

Need  Help?       Contact  a  Customer  Care  representative  toll  free  at  800-­‐540-­‐2016,  Mon-­‐Fri  from  5:00  a.m.  to  7:00  p.m.   or  Sat  from  7:00  a.m.  to  3:30  p.m.  (Pacific  Time).      

 

Fraud  Warning:    Any  person  who  knowingly  and  with  intent  to  defraud  any  insurance  company  or  other   person  files  an  application  for  insurance  or  statement  of  claim  containing  any  materially  false   information  or  conceals  for  the  purpose  of  misleading,  information  concerning  any  fact  material  thereto   commits  a  fraudulent  insurance  act,  which  is  a  crime  and  subjects  such  person  to  criminal  and  civil   penalties.    Not  applicable  in  Nebraska,  Oregon  and  Vermont.