registračný list FO

Registračný list FO

SOCIÁLNA POISŤOVŇA prihláška

prerušenie

zmena

Výber poistného

zamestnanec prav. príjem neprav. príjem dohoda

odhláška zrušenie prihlásenia

X

SZČO

DPO

FO, za ktorú ... platí štát

X

typ




1. Základná identifikácia (zamestnanec + SZČO + DPO + FO, za ktorú platí štát)

Identifikačné číslo

Miesto pre označenie etiketou

2. Identifikácia FO (zamestnanec + SZČO + DPO + FO, za ktorú platí štát) Priezvisko (posledné)

RČ

Meno

Bielik

Titul

Ján

Pohlavie

Ing.

5511237413

1

3. Adresa a doplňujúce identifikačné údaje FO (zamestnanec + SZČO + DPO + FO, za ktorú platí Adresa trvalého pobytu - Ulica

Číslo súpisné / orientačné

Dátum narodenia

Štátna príslušnosť

23.11.1955 Obec

PSČ

Mikušovce 120

Stav

98401

SLOVAKIA

Rodné priezvisko

1 Miesto narodenia

Štát

Košice

SK 4. Doplňujúce údaje (zamestnanec + SZČO)

IČO

DIČ

Kód činnosti

5. Korešpondenčná adresa FO (zamestnanec + SZČO + DPO + FO, za ktorú platí štát) Ulica

Číslo súpisné / orientačné Telefón

Obec

PSČ

Fax

Štát

E-mail

6. Bankové spojenie FO (zamestnanec + SZČO + DPO) Názov banky

Číslo účtu

Tatrabanka

2615990281/1100

7. Základná identifikácia zamestnávateľa (zamestnanec) Názov zamestnávateľa

IČZ

IČO/DIČ

IČO

X

DIČ

8. Doplňujúce identifikačné údaje zamestnávateľa FO (zamestnanec) Priezvisko (posledné)

Meno

IČO/DIČ RČ

Titul

IČO

DIČ

9. Adresa zamestnávateľa (zamestnanec) Ulica

Číslo súpisné / orientačné Telefón

Obec

Fax

PSČ

E-mail

Štát

10. Obdobie poistenia (zamestnanec + SZČO + FO, za ktorú platí štát) Dátum vzniku poistenia

Dátum zrušenia prihlásenia

Dátum vzniku prerušenia

Dátum začiatku MD

Dátum skončenia MD

Dôvod prerušenia

Dátum zániku prerušenia

Dátum zániku poistenia

Pracovný pomer

01.05.1993 Dátum narodenia dieťaťa

Dátum začiatku RD

Dátum skončenia RD

Výkon práce v štáte

SK 11. Obdobie a vymeriavací základ dobrovoľne poistenej osoby (DPO) Dátum vzniku NP

Dátum zániku NP

Vymeriavací základ NP

, Dátum vzniku DP

Vymeriavací základ DP a RFS

Dátum vzniku PvN

Vymeriavací základ PvN

,

€ Dátum zániku DP

€ Dátum zániku PvN

,

€

12. Podpisy a odtlačky pečiatok (zamestnanec + SZČO + DPO + FO, za ktorú platí štát) Dátum vzniku zmeny

Dátum prijatia formulára

Dátum vyplnenia formulára

14.09.2011 Formulár vyplnil: Podpis a odtlačok pečiatky zamestnávateľa alebo registrujúcej FO

Podpis a odtlačok pečiatky Sociálnej poisťovne