Download hoja de recogida de datos de encefalitis aguda

ETIQUETA IDENTIFICATIVA HOJA DE RECOGIDA DE DATOS DE ENCEFALITIS AGUDA HOSPITAL:

INVESTIGADOR:

FECHA NACIMIENTO:

EDAD:

SEXO:

FECHA INGRESO HOSPITAL:

FECHA ALTA:

NHC:

FECHA INGRESO UCIP:

FECHA ALTA:

PRISM III:

AP: VACUNACIÓN PREVIA:

CUAL:

CUANDO:

INFECCIÓN PREVIA:

CUAL:

CUANDO:

(1 mes previo clínica): CONTACTO ANIMALES O ARTRÓPODOS

VIAJE

CAMPO

MEDICACIÓN: OTROS: CLÍNICA AL INGRESO (Señalar con un círculo la verdadera) DISMINUCIÓN CONCIENCIA: Si / No GLASGOW: al ingreso:

LETARGIA / OBNUBILACIÓN / ESTUPOR / COMA:

/15

CONVULSIONES: Si / No

A las 24 horas:

/15

GENERALIZADAS

A las 48 horas:

/15

FOCALES > 39ºC

FIEBRE: Si / No

37- 38ºC

38-39ºC

CEFALEAS

VOMITOS

ATAXIA

AFASIA

RASH

DISFUNCIÓN COGNITIVA: Alteración memoria TRAST COMPORTAMIENTO: Desorientación Cambio personalidad ALT NEUROLOGICA FOCAL: DISFASIA

Alucinaciones

Agitación

Psicosis

Confusión

HEMIPARESIA

HEMIANOPIA

PARESTESIAS

SIGNOS MENÍNGEOS POSITIVOS: Si / No OTROS: DURACIÓN DE LA CLÍNICA EN HORAS:

EN DÍAS:

LCR CELULAS: PMN:

CORRECCIÓN:

HEMATIES: %

MN:

%

PROTEINAS:

mg/dl

GLUCOSA:

mg/dl

HORAS PUNCIÓN LUMBAR DESDE INICIO DE CLÍNICA: REPETIDA LCR: Si / No HORAS 2ª PUNCIÓN LUMBAR DESDE INICIO DE CLÍNICA: CELULAS: PMN:

CORRECCIÓN:

HEMATIES: %

MN:

%

PROTEINAS:

mg/dl

GLUCOSA:

HEMOGRAMA Y PCR (al ingreso) LEUCOCITOS:

N:

PCR:

mg/dl

Glucemia:

mg/dl

%

L:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (INDICAR SI o NO) EEG: Si /No

PATOLÓGICO: Si /No

ALTERACIÓN:

TAC: Si /No

PATOLÓGICO: Si /No

ALTERACIÓN:

RNM: Si /No

PATOLÓGICA: Si /No

ALTERACIÓN:

%

M:

%

mg/dl

CULTIVOS (INDICAR SI o NO) LCR POSITIVO: Si / No

Germen:

SANGRE POSITIVO: Si / No

Germen:

SEROLOGÍA POSITIVA A VIRUS NEUROTROPOS (indicar germen positivo) Virus en LCR:

REPETIDO: Si / No

RESULTADO: Positivo /Negativo

Virus en SANGRE:

REPETIDO (4 sem): Si / No

RESULTADO: Positivo /Negativo

(INDICAR SI o NO) PCR LCR HERPES: Si / No

POSITIVA: Si / No

PCR LCR ENTEROVIRUS: Si / No

POSITIVA: Si / No

OTRAS PCR POSITIVA LCR: OTRAS PCR POSITIVA SANGRE: OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:

TRATAMIENTO AL INGRESO (INDICAR SI o NO) ACICLOVIR: Si / No

Nº DÍAS IV:

CEFALOSPORINA: Si / No

Nº DÍAS:

MACRÓLIDO: Si / No

Nº DÍAS:

OTROS:

Nº DÍAS:

ORAL:

EVOLUCIÓN (INDICAR SI o NO) SIN ALTERACIONES NEUROLÓGICAS AL ALTA: Si / No DISCRETAS ALTERACIONES NEUROLÓGICAS AL ALTA: Si / No

Cual:

IMPORTANTES ALTERACIONES NEUROLOGICAS AL ALTA: Si / No

Cual:

LISTADO DE AGENTES NEUROTROPOS INCLUIDOS EN LA SEROLOGÍA DE TU HOSPITAL (marcar con círculo) Salmonella:

Enterovirus:

Sarampión:

Mycoplasma:

VHS tipo I:

Parotiditis:

Rotavirus:

Brucella:

VEB:

Varicela:

CMV:

Rubéola:

Otros:

COMENTARIOS IMPORTANTES DEL CASO 