נוירולוגיה - טבלאות אייל

‫סיכומים אלו נערכו מתוך סכום רז ‪ ,2009‬סיכום גליה ‪ ,2005‬סכומים אופיר ושי ‪ ,2010‬שעורים ומצגות בכיתה‪.‬‬ ‫נוצר ע"י אייל קליינהלדר‪ ,‬נערך ע"י ליאורי‪.‬‬

‫תוכן עניינים‬ ‫בדיקהנוירולוגית‬

‫‪............................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬

‫חוטשדרה‬

‫‪................................‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪.... ................................................................................................................................................................‬‬

‫הערכהנוירו‪-‬קוגניטיבית‬

‫‪.................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬

‫תפקודיםקורטיקלייםגבוהים‬

‫‪................................‬‬ ‫‪...........‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬

‫הפרעותראיה‬

‫‪..............................‬‬ ‫‪40................................................................................................................................................................‬‬

‫גזעהמחוהצרבלום‬

‫‪........................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬

‫מחלותצרברו‪-‬וסקולריות‬

‫‪................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪Myasthenia Gravis‬‬

‫טרשתנפוצה (‪ )MS‬ומחלותדה‪-‬מיילינטיביות‬ ‫מחלותנוירומטבליותונוירוגנטיות‬ ‫‪Peripheral Neuropathy‬‬

‫‪................................‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪.... ................................................................................................................................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬

‫אפילפסיה‬

‫‪................................‬‬ ‫‪87‬‬ ‫‪.... ................................................................................................................................................................‬‬

‫הפרעותתנועהופרקינסון‬

‫‪................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪93‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬

‫מחלותשריר‬ ‫דמנציה‬

‫‪....................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪72‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬

‫‪...............................‬‬ ‫‪99. ................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪104‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪................................................................................................................................................................‬‬

‫זיהומימערכתהעצבים‬

‫‪.................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪111‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬

‫מחלותחוטהשדרה‬

‫‪......................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪117‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬

‫סיבוכיםנוירולוגייםשלמחלותסיסטמיות‪ ,‬אלכוהוליזםושימושבסמים‬ ‫נוירוכירורגיה – נקודותכלליות‬ ‫נוירורדיולוגיהפולשנית‬

‫‪..................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪126‬‬ ‫‪................................................................‬‬

‫‪................................‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬

‫מצביחוסרהכרה‬

‫‪..........................‬‬ ‫‪144‬‬ ‫‪................................................................................................................................................................‬‬

‫הפרעהבהכרה‬

‫‪............................‬‬ ‫‪147‬‬ ‫‪................................................................................................................................................................‬‬

‫גידולים‬

‫‪................................‬‬ ‫‪148‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪................................................................................................................................................................‬‬

‫חבלותראש‬ ‫כאביראש‬

‫‪................................‬‬ ‫‪154 ................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪159‬‬ ‫‪... ................................................................................................................................................................‬‬

‫נוירוכירורגיהתפקודית‬

‫‪................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪163‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬

‫נוירוכירורגיהפדיאטרית‬

‫‪................................‬‬ ‫‪...............‬‬ ‫‪166‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬

‫בדיקה נוירולוגית‬ ‫אתר מצויין ומומלץ ע"י המתמחים בנוירו שמדגים את הבדיקה הנוירולוגית המלאה בסרטונים‪http://library.med.utah.edu/neurologicexam/html/home_exam.html:‬‬ ‫בנוסף‪ :‬בדיסק של האריסון יש סרטונים של בדיקה נוירולוגית מלאה‪ ,‬ממש מומלץ!‬ ‫‪ .1‬מימד הזמן‪ :‬המחלה מופיעה לאורך זמן או מחלה בהתקפים [מיגרנה‪ .]MS ,‬האם המחלה ‪[ Acute‬מתקדמת מהר כמו שבץ או דימום אפידורלי עורקי] או‬ ‫אנמנזה‬ ‫‪[ Subacute‬מתקדמת לאט כמו גידול או דימום סאבדורלי ורידי]‪.‬‬ ‫‪ .2‬המיקום‪ :‬איזו מערכת נוירולוגית פגועה‪.‬‬ ‫‪ :DD .3‬לחשוב מה הן המחלות האפשריות לפני הבדיקה‪.‬‬ ‫‪ ‬גיל‪ ,‬מין‪ ,‬עיסוק‪ ,‬מוצא‪ ,‬יד דומיננטית (כדי להסיק המיספרה דומיננטית מבחינת שפה‪ :‬בימניים ‪ 90%‬המיספרה שמאלית‪ ,‬ובשמאליים ‪ 70%‬המיספרה שמאלית)‪.‬‬ ‫‪ ‬היסטוריה של התלונה הנוכחית‪ .‬יש חשיבות רבה להבנת מהלך המחלה – היפראקוטי‪ ,‬אקוטי‪ ,‬תת‪-‬אקוטי או כרוני‪ .‬למשל בעיה חריפה מכוונת באופן החזק ביותר‬ ‫לבעיה וסקולרית או לטראומה או בעיה חשמלית‪ .‬בעיות תת‪-‬חריפות יכולות להיות זיהומיות או מחלות דלקתיות‪ .‬מצבים כרוניים מכוונים לבעיה נאופלסטית‪ ,‬חסרים‬ ‫תזונתיים וכד'‪.‬צריך להבין אם יש מהלך קרשצ'נדו‪ ,‬סטטי או הקלה‪.‬‬ ‫‪ ‬שאלות סקירה נוירולוגיות‪ .‬יש תלונות שהחולה לא מנדב‪ .‬למשל בנוירופתיות החולה יזהה חולשה של הרגליים בגלל העומס‪ ,‬אך הוא עשוי לא לזהות חולשה בידיים‬ ‫(בתלונות תת‪-‬קליניות יש זיהוי רב יותר בבדיקה)‪ .‬חשוב לציין על אילו בעיות החולה התלונן ומה עלה רק בשאלה מכוונת‪ ,‬כדי להעניק לכל תלונה משקל סגולי‬ ‫בהתאם‪.‬‬ ‫‪ ‬היסטוריה רפואית‪.‬‬ ‫‪ ‬היסטוריה של תרופות‪ .‬לברר ספציפית גם על גלולות‪ .‬לברר על עישון‪.‬‬ ‫‪ ‬היסטוריה משפחתית‪.‬‬ ‫‪ ‬היסטוריה סוציאלית‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית כללית (כולל סימנים חיוניים)‪ :‬יש לזכור שהרבה מחלות פנימיות משפיעות גם על המצב העצבי‪.‬‬ ‫סדר‬ ‫הבדיקה‬ ‫‪ ‬מצב הכרה‬ ‫‪ ‬קוגניציה‬ ‫‪ ‬סימני גירוי מנינגיאלי‬ ‫‪ ‬עצבים קרניאליים‬ ‫‪ ‬מוטוריקה‬ ‫‪ ‬סנסוריקה‬ ‫‪ ‬צרבלום‬ ‫‪ ‬סימנים אקסטרה‪-‬פירמידליים‬ ‫ההכרה כוללת שני דברים – עירנות (‪ )awakening‬ומודעות (‪)awareness‬‬ ‫מצב‬ ‫ההכרה‬ ‫‪ ‬תקין‪ :‬החולה ער ועירני‪ ,‬מודע לסביבותיו ולבודק‪.‬‬ ‫‪ ‬מדוכאת‪:‬‬ ‫‪ :Drowsiness ‬ישנוניות‬ ‫‪ ‬בלבול‪/‬לתרגיה‪ :‬עייפות‬ ‫‪ ‬סטופור‬ ‫‪ ‬קומה‬

‫)‪- Glasgow Coma Scale (GCS‬סולם מספרי לתיאור מצב הכרה‬ ‫יותר שימושי בנוירוכירורגיה‪ ,‬במיוחד בחולים לאחר טראומה (בכל חולה טראומה צריך להציג את ה ‪ )GCS‬ופחות חשוב בנוירולוגיה כי יש מצבים שונים שיפגעו‬ ‫בתפקודים ללא כל ההשפעה על ההכרה (למשל ‪ lid apraxia‬שתגרום לפטוזיס דו"צ‪ ,‬קוודריפלגיה לאחר ‪ .)stroke‬התפקודים‪:‬‬ ‫‪ ‬פתיחת עיניים (‪)E‬‬ ‫‪ – 1 ‬לא פותח עיניים‪.‬‬ ‫‪ – 2 ‬פותח עיניים רק בתגובה לכאב‪.‬‬ ‫‪ – 3 ‬פותח עיניים רק בתגובה לגירוי קולי‪.‬‬ ‫‪ – 4 ‬פותח עיניים ספונטנית‪.‬‬ ‫‪ ‬תגובה ורבאלית (‪)V‬‬ ‫‪ – 1 ‬ללא תגובה ורבאלית‪.‬‬ ‫‪ – 2 ‬משמיע צלילים לא ברורים (הברות)‪.‬‬ ‫‪ – 3 ‬אומר מילים ללא הקשר‪.‬‬ ‫‪ – 4 ‬בלבול‪ .‬דיסאוריינטציה ומוסחות‪.‬‬ ‫‪ - 5 ‬מודע ונהיר‪.‬‬ ‫‪ ‬תגובה מוטורית (‪)M‬‬ ‫‪ – 1 ‬ללא תזוזה כלל‪.‬‬ ‫‪ – 2 ‬תנועות של דה‪-‬צרברציה[אקסטנציה של המרפק] בתגובה לכאב‪.‬‬ ‫(‪)Flexion Abnormal‬‬ ‫‪ – 3 ‬תנועות של דה‪-‬קורטיקציה[פלקציה של המרפק] בתגובה לכאב‪.‬‬ ‫‪ – flexion withdrwal – 4 ‬מזיז את הגפה בתגובה לגירוי פריפרי לכאב‪)Flexion Normal( .‬‬ ‫‪ – localize pain -5 ‬יודע למקם את הכאב ולהגיב למיקומו ( למשל תנועת יד לכיוון הסטרנום להזיז את הגורם המגרה כאשר גורמים כאב על ידי‪.)sternum rub‬‬ ‫‪ – 6 ‬מציית לפקודות‪.‬‬ ‫ההבדל בין תנועות הדה‪-‬צרברציה לדה‪-‬קורטיקציה הוא בפרק המרפק‪ :‬בקורטיקציה מדובר בפלקציה בעוד‬ ‫שבצרברציה מדובר באקסטנציה כאשר בנוסף יש פלקציה של כף היד וסיבוב פנימי של הכתף‪ .‬אם ביד אחת‬ ‫יש דה‪-‬צרברציה וביד השניה דה‪-‬קורטיקציה‪ ,‬הניקוד מתקבל לפי התנועה הטובה יותר‪ ,‬קרי דה‪-‬קורטיקציה‪.‬‬ ‫את הבדיקה הפריפרית (ל ‪ ,flexion withdrawl‬עושים באמצעות לחץ על קצות האצבעות) עושים רק לאחר‬ ‫שעושים בדיקה מרכזית (ל ‪ ,localizing pain‬כאשר אותה עושים עם גרימת כאב בסטרנום למשל‪ ,‬עם‬ ‫‪.)sternum rub‬‬ ‫תמיד מתייחסים לתגובה הטובה ביותר שהופקה במהלך הבדיקה‪ ,‬גם אם היא הופיעה פעם אחת בלבד‪.‬‬ ‫מבחינת הניקוד‪ ,‬בהקשר של חבלות ראש –‬ ‫‪ ‬עד ‪ 8‬נקודות כולל ‪ -‬חולה בקומה (לאו דווקא בהקשר חבלות) או עם פגיעת ראש קשה‪.‬‬ ‫‪ 9-12 ‬נקודות ‪ -‬חבלת ראש בינונית‪.‬‬ ‫‪ ‬מעל ‪ 12‬עד ‪ - 14‬חבלת ראש קלה‪.‬‬

‫קוגניציה‬

‫חשוב לוודא שהחולה שומע היטב ושמדברים איתו בשפת האם שלו‪.‬‬ ‫‪ ‬תפקודי שפה ‪ -‬יצירת השפה נעשית לרוב בהמיספירה הדומיננטית‪ .‬ההמיספרה הלא דומיננטית אחראית בעיקר על ה‪( Prosody‬אקוסטיקה של הדיבור)‪.‬‬ ‫‪ ‬הבנה היא הדבר הכי בסיסי‪ ,‬כי אם החולה לא מבין הוא לא יוכל לשתף פעולה עם שאר הבדיקה‪ .‬את ההבנה אפשר לבדוק לפי ביצוע פקודות‪.‬יש לדרג את‬ ‫הפגיעה בהבנה בין פקודות חד‪-‬שלביות לדו‪-‬שלביות או מורכבות (הרמת יד ימין והצבעה לתקרה)‪.‬‬ ‫‪ ‬דיבור‪ :‬עד כמה שוטף‪.‬‬ ‫‪( Naming ‬שיום)‪ :‬אין כמעט דיספזיה שאין בה פגיעה בשיום‪ .‬זה עוזר מאוד גם להבדיל בין דיסארתריה לדיספזיה‪ .‬יכול להיות שמור‪ ,‬דיסנומיה (חסר חלקי‪ ,‬למשל‬ ‫‪ -low frequency dysnomia‬בעיה בשיום מילים פחות שימושיות ביום‪-‬יום) או אנומיה (חוסר יכולת שיום מוחלט)‪.‬‬ ‫‪ :Repetition ‬בעיה בחזרה על משפט‪.‬‬ ‫שני אזורי השפה העיקריים הם ‪ Wernicke‬האחראי להבנה (‪ )Superior Temporal Gyrus‬ו‪ Broca‬האחראי לדיבור (‪ )Inferior Frontal Gyrus‬כשביניהם‬ ‫מחבר ה‪ .arcuate fasciculus -‬פגיעה ב‪ Wernicke‬תגרום לפגיעה בהבנה ולכן נראה בעיה בהבנה‪ ,‬אולםהשיום‪,‬החזרה ושטף הדיבור תקין ( ‪fluent‬‬ ‫)‪ .)dysphasia‬בפגיעה ב‪Broca‬הדיבור יהיה לא שוטף‪ ,‬השיום והחזרה יהיו לקויים‪ ,‬אך ההבנה תהיה שמורה‪ .‬בפגיעה ב‪ fasciculus -‬יש בעיה בשיום‬ ‫ובחזרה‪ ,‬אך ההבנה והדיבור יהיו תקינים‪.‬‬ ‫‪ ‬קשב וריכוז‪ :‬הפרעה כאן היא המאפיין הבולט של מצב בלבולי‪ .‬הדבר הזה חשוב‬ ‫לבדיקה בהתחלה‪ ,‬כי הוא עלול לעוות את הממצאים של כל שאר הבדיקות‪ .‬יש‬ ‫מבחנים רבים‪:‬‬ ‫‪ :Serial 7 ‬החסרות חוזרות של ‪ 7‬ממאה‪ .‬אם אין הצלחה אפשר לרדת ל‪-‬‬ ‫‪ .serial 3‬במקרה של כישלון כאן אפשר לחזור על חודשי השנה מהסוף‬ ‫להתחלה או לספור מ‪ 20 -‬אחורה‪ .‬יש גם אפשרות לאיות של מילה מהסוף‬ ‫להתחלה‪.‬‬ ‫‪ :Digit Span ‬בודקים על כמה ספרות החולה מסוגל לחזור‪ .‬בודקים קדימה או‬ ‫מהסוף להתחלה‪.‬‬ ‫‪ ‬התמצאות‪ :‬יש רמות שונות של ירידה לפרטים שאפשר לבדוק‪.‬‬ ‫‪ ‬זהות‪.‬‬ ‫‪ ‬זמן‪.‬‬ ‫‪ ‬מקום‪.‬‬ ‫‪ ‬תפקודי זיכרון‪ :‬בודקים את הזיכרון לטווח קצר‪ .‬נותנים הוא ‪ 3‬מילים – כדור‪ ,‬דגל ועץ ומבקשים מהחולה לחזור עליהן מיד – ‪ .immediate recall‬אז נותנים‬ ‫משימת הסחה (למשל בדיקת קשב וריכוז)‪ ,‬ואחרי כשתי דקות מבקשים לחזור על המילים‪ .‬אם החזרה אינה תקינה‪ ,‬יש לבדוק האם הבעיה היא ב‪-‬‬ ‫‪( registration‬היפוקמפלי) או בשליפה (‪ ,retrieval‬אונה פרונטלית)‪.‬כדי להבדיל אפשר למשל לומר לחולה לבחור את המילים הרלבנטיות מתוך רשימה;‬ ‫בחירה נכונה מלמדת שהבעיה רק בשליפה‪ ,‬וחוסר יכולת לבצע את הבחירה מלמד על בעיה ב‪.registration -‬‬ ‫‪ ‬קריאה וכתיבה‪ :‬שאלות מתקדמות יותר‬ ‫הבדיקה היא ה‪[ MMSE -‬ראה נספח]‪ ,‬שהיא למעשה בדיקת סקירה (יש בדיקות מעמיקות יותר)‪ .‬הבדיקה טובה לאבחון או לניטור כמה סוגים של דמנציה ובפרט‬ ‫אלצהיימר‪ .‬סוגים אחרים של בעיות קוגניטיביות או דמנציה צריך לבדוק עם מבחנים אחרים‪ .‬התוצאות‪:‬‬ ‫‪ :28-30 ‬תקין‪.‬‬ ‫‪ :25-27 ‬גבולי‪.‬‬ ‫‪ :